L'Alliance Canadienne Des Victimes D'accidents Et De Maladies Du Travail Forme De Donation

Veuillez imprimer cette forme de donation et expédiez-l'à nous à:

L'Alliance Canadienne Des Victimes D'accidents Et De Maladies Du Travail:
P.O. Box 10098
Thunder Bay, Ontario
Canada
P7B 6T6

Charitable Registration Number: 89426 2385 RR001


Veuillez indiquer avec un 'X 'la quantité que vous voudriez donner:

$5  _____

$10 _____

$20 _____

$50 _____

Autre (indiquez svp): __________

Veuillez remplir table ci-dessous d'informations sur vous-même:

Nom:

  

Adresse:

  

Ville:

  

Province:

  

Code postal:

  

Numéro De Téléphone:

  

Email Adresse:

  

Date:

  

Please indicate with an 'X' how you will be paying and if a reciept or invoice is required:

Argent comptant _____

Mandat de chèque ou _____

Reciept? _____

Invoice? _____

Merci de votre donation. Votre générosité est considérablement appréciée.